Lärande av händelser

Målgrupp

Kursen vänder sig till alla som utför eller kommer i kontakt med utredningar av händelser, och har begränsad kunskap om teoretisk bakgrund och förekommande metoder. Kursen hämtar i första hand exempel från processindustrin.

Förkunskaper

Inga särskilda förkunskaper om utredningsmetoder krävs, men en viss arbetslivserfarenhet och någon tidigare kontakt med händelseutredningar är bra att ha med sig. Det är även en fördel om man gått kursen "Introduktion till processäkerhet" (Lärarledd eller e-learning) och "Mänskliga faktorer".

Omfattning

Kursen omfattar ca 8 studietimmar och består av föreläsningar, diskussioner i helklass och övningar i mindre grupper.

Innehåll

  • Varför sker oönskade händelser?
  • Metoder för visualisering och utredning av händelser.
  • Samla in och organisera fakta
  • Händelseanalys i MTO-perspektiv
  • Analysera orsaker
  • Föreslå, rekommendera och genomföra åtgärder.
  • Aggregerade utredningar.
  • Organisatoriskt lärande, analysera trender.

Kursledare

Jonas Åvall (Åvall Risk) och Per Woxmark (Swedish Safety Performance)

Kursmaterial

Utreda tillbud och olyckor i processindustrin (IPS, 2008)